Close
Skip to content
Результат поиска:
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
Результат поиска:
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
Анкета для пациента или иного лица
Главная
/
Безопасность продуктов
/
Анкета для пациента или иного лица
Анкета для пациента или иного лица
Test Admin
2022-02-24T18:37:06+03:00
Шаг 1 из 5 - Шаг 1
20%
1. Опишите Вашу проблему
Описание проблемы
*
У меня развилась нежелательная реакция после применения лекарственного препарата
Я отметил отсутствие эффективности препарата
Я обнаружил фальсифицированный лекарственный препарат
Мне нужна консультация о лекарственном взаимодействии при приёме препарата (-ов) производства ООО «Самсон-Мед» в комбинации с любыми другими лекарственными препаратами
Мне нужна консультация в связи со способом применения препарата, не описанным в инструкции по медицинскому применению
Мне нужна консультация при передозировке препаратом
2. Информация для контактов
Вы являетесь
*
пациентом
родственником пациента
представитель пациента
Телефон
*
Email
*
Укажите регион проживания
3. Сведения о препарате, вызвавшем нежелательную реакцию
Наименование препарата
*
Желчь медицинская консервированная
Химопсин
Химотрипсин
Цитохром С
Лидаза
Рибонуклеаза
Сампрост®
Тималин®
Трипсин кристаллический
Серия
*
Срок годности
*
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
4. Описание нежелательной реакции
Опишите реакцию
*
5. Опыт приёма препарата до развития нежелательной реакции
Пожалуйста расскажите об опыте приёма препарата
*
Препарат применялся впервые
Препарат применялся ранее, нежелательных реакций не отмечалось
Препарат применялся ранее, были похожие нежелательные реакции
6. Образец препарата
Имеется ли возможность предоставить для экспертизы образцы препарата, вызвавшего нежелательную реакцию?
*
Да
Нет
7. Данные о пациенте
Имя пациента
*
Имя
Фамилия
Дата рождения
*
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Пол
Мужчина
Женщина
Телефон пациента
*
Email адрес пациента
*
Регион проживания
Населенный пункт
Добавьте дополнительные материалы
Перетащите сюда файлы или
Принятые типы файлов: jpg, jpeg, pdf, png, gif, bmp.
Вы можете добавить до 4х файлов в форматах JPG или PDF для фотографий или документов.
Согласие на использование персональных данных
*
Настоящим я даю согласие на получение, обработку, хранение и передачу моих (и моего пациента) персональных данных в уполномоченные государственные органы Министерства здравоохранения и Росздравнадзора
Comments
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
Go to Top