Close
Skip to content
Результат поиска:
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
Результат поиска:
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
О компании
История компании
Лицензии и Документы
Маркировка
Продукты
Продукты
Безопасность продуктов
Партнерам
Пресс-центр
Карьера
Контакты
Анкета для медицинского работника
Главная
/
Безопасность продуктов
/
Анкета для медицинского работника
Анкета для медицинского работника
Test Admin
2022-02-24T18:36:45+03:00
Шаг 1 из 4 - Шаг 1
0%
Описание проблемы
Опишите Вашу проблему
*
Я зарегистрировал нежелательную реакцию после применения лекарственного препарата
Я отметил отсутствие эффективности препарата
Я обнаружил фальсифицированный лекарственный препарат
Мне нужна консультация о лекарственном взаимодействии при приёме препарата (-ов) производства ООО «Самсон-Мед» в комбинации с любыми другими лекарственными препаратами
Мне нужна консультация в связи со способом применения препарата, не описанным в инструкции по медицинскому применению
Мне нужна консультация при передозировке препаратом
Контактная информация
Ф.И.О.
*
Имя
Фамилия
Должность
*
например, медсестра или лечащий врач
Телефон
*
Email
*
Введите email
Подтвердите email
Регион
Населенный пункт
Информация о пациенте
Имя пациента
Имя
Фамилия
Дата рождения
*
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Пол
Мужчина
Женщина
Основной диагноз
Сопутствующие заболевания
Осложнения
Масса тела, кг
*
Рост, см
*
Телефон пациента
Email пациента
Регион
Сведения о нежелательной реакции на препарат
Препарат
*
Желчь медицинская консервированная
Химопсин
Химотрипсин
Цитохром С
Лидаза
Рибонуклеаза
Сампрост®
Тималин®
Трипсин кристаллический
Серия
*
Срок годности
*
Формат даты:ММ слеш ДД слеш ГГГГ
Как препарат применялся пациентом
*
Путь введения, доза, продолжительность курса
Дата начала приёма препарата
*
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Дата окончания приёма препарата
*
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Дата регистрации первых симптомов нежелательной реакции
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Дата купирования нежелательной реакции
Формат даты:ДД слеш ММ слеш ГГГГ
Регион приобретения препарата, вызвавшего нежелательную реакцию
Нежелательная реакция развилась
*
При нахождении пациента в стационаре
При лечении в домашних условиях по назначению врача
При самолечении (без контроля лечащего врача)
Исход реакции:
*
Полное выздоровление
Неполное выздоровление (купирование или снижение симптомов)
Состояние без изменений
Переход заболевания в хроническую форму
Смерть
Другое
Каким был исход реакции?
Опишите в деталях все проявления нежелательной реакции
Принятые меры
Меры, предпринятые для снижения нежелательной реакции
*
Изменение режима дозирования препарата
Полная отмена препарата
Замена на препарат той же фармацевтической группы
Замена на полностью аналогичный препарат, но другого производителя
Для купирования реакции были предприняты вынужденные меры экстренной помощи
Для купирования реакции пациент принимал иные лекарственные препарата (анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препарата и др.)
Для купирования реакции потребовалась госпитализация в стационар
Опыт приёма препарата
Опыт приёма препарата до развития нежелательной реакции
Препарат применялся впервые
Препарат применялся ранее, нежелательных реакций не отмечалось
Препарат применялся ранее, были похожие нежелательные реакции
Имеется ли возможность предоставить для экспертизы образцы препарата, вызвавшего нежелательную реакцию?
Да
Нет
Информированное согласие
Добавьте файлы
Перетащите сюда файлы или
Принятые типы файлов: jpg, jpeg, png, pdf, gif, bmp.
Вы можете добавить до 4х файлов в форматах JPG или PDF для фотографий и документов.
Согласие на использование персональных данных
*
Настоящим я даю согласие на получение, обработку, хранение и передачу моих (и моего пациента) персональных данных в уполномоченные государственные органы Министерства здравоохранения и Росздравнадзора
Name
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
Go to Top