Анкета для пациента или иного лица

5. Опыт приёма препарата до развития нежелательной реакции
Пожалуйста расскажите об опыте приёма препарата*
- Препарат применялся впервые
- Препарат применялся ранее, нежелательных реакций не отмечалось
- Препарат применялся ранее, были похожие нежелательные реакции
6. Образец препарата
Имеется ли возможность предоставить для экспертизы образцы препарата, вызвавшего нежелательную реакцию?*
- Да
- Нет

Добавьте дополнительные материалы
Перетащите сюда файлы или

Принятые типы файлов: jpg, jpeg, pdf, png, gif, bmp.
Вы можете добавить до 4х файлов в форматах JPG или PDF для фотографий или документов.
Согласие на использование персональных данных*
- Настоящим я даю согласие на получение, обработку, хранение и передачу моих (и моего пациента) персональных данных в уполномоченные государственные органы Министерства здравоохранения и Росздравнадзора
Name
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.

Сохранить и продолжить позже

1. Опишите Вашу проблему